Coronavirus, santé et économie de la pénurie :

le coût de l'absence de planification

Grégory Chigolet, 29 mars 2020

La France est aujourd’hui réduite à user de méthodes moyenâgeuses pour tenter d’endiguer la crise sanitaire du coronavirus. La population est fermement priée de se calfeutrer, comme aux plus belles heures du 14e siècle lorsqu’il était question de lutter par un dispositif identique contre la peste noire. Faute de moyens, la « guerre » contre le virus se résume à un slogan : « Restez chez vous ». Notre médecine de pointe se contente de conseiller du repos aux malades en priant pour que leur état ne s’aggrave pas. Les rares lits disponibles sont réservés aux agonisants. Cette situation ubuesque révèle l’ampleur du désastre d’un système de santé livré à des thèses libérales appliquées sans aucun discernement.

La tarification à l’activité ou le mal libéral de l’hôpital public

Lorsqu’on interroge un praticien hospitalier sur les maux qui rongent l’assistance publique, spontanément sa première incrimination porte sur la tarification à l’activité. Instauré en 2005, ce mode de financement – aussi appelé T2A – est un mécanisme de paiement forfaitaire par pathologie.

 

La T2A ambitionnait notamment d’améliorer l’efficience du système de santé. En clair, elle visait à maîtriser les dépenses. On trouve sur internet et dans la littérature spécialisée pléthore d’éclaircissements sur le fonctionnement et les biais qu’induit cette modalité de tarification. Mais ces explications, aussi pertinentes soient-elles, ne couvrent pas le fondement du problème : la manière dont est fixé le prix des actes. C’est pourtant là le point crucial. L’affaire est relativement technique.

 

Bien que les hôpitaux soient investis d’une mission de service publique, le principe est de leur imposer des tarifications fixes qui relèvent d’une situation de concurrence. L’objectif de la manœuvre est à la fois de diminuer les montants des remboursements que la sécurité sociale devra à l’hôpital ainsi qu’à l’assuré et de réduire le volume des prescriptions d’examens. Là où le bas blesse est que des prix concurrentiels sont loin d’être suffisants pour induire un équilibre concurrentiel – appelé aussi walrasien – entre les offres et les demandes de soins. Ces dernières doivent avoir en plus des propriétés spécifiques de sensibilité aux prix(1). Or la demande de soins est loin d’avoir la sensibilité voulue du fait qu’elle constitue une dépense prioritaire pour les ménages et qu’elle bénéficie d’un remboursement par l’assurance maladie. L’adage populaire « la santé avant tout » fait que la demande de soins est substantiellement plus élevée que l’offre. Il en résulte dès lors une situation connue dans la littérature économique sous le nom « d’équilibres insatisfaisants »(2) où des prix pourtant concurrentiels induisent des rationnements.

 

Pour parer à cette situation, des mécanismes additionnels sont ajoutés. Le premier de ces mécanismes prétend jouer sur le niveau des remboursements pour accroître la sensibilité de la demande. Le second n’ambitionne pas de corriger la situation mais de gérer le « déséquilibre » issu du mode de tarification.

 

Quand les pauvres financent les malades…

Puisque les remboursements des soins par l’assurance maladie donnent une forme particulière à la demande, la tentation première des libéraux est de les limiter. Leur imagination est débordante : franchises médicales, déremboursement de certains soins, ticket modérateur, etc.

 

En dépit de ce foisonnement d’idées, certains se retranchent volontiers derrière une prétendue « gratuité » des soins pour continuer à vanter les mérites du système. Ces bonnes âmes enjoignent de comparer le coût individuel des soins en France à ceux outre atlantique. Rien, hélas, n’est gratuit dans ce bas monde. La création et l’entretien des infrastructures hospitalières, le matériel médical, les consultations et les actes médicaux, représentent des coûts qui, d’une manière ou d’une autre, sont financés.

 

Ces dernières années, la « TVA sociale » voulue par le président Hollande, fait peser de façon croissante le financement de la santé sur les revenus des plus modestes pour permettre l’allègement de cotisations sociales aux entreprises. Inutile d’expliquer qu’en procédant ainsi, en exigeant des pauvres qu’ils financent les malades, que les remboursements aux patients ne risquent pas d’augmenter. On peut même dire sans risque qu’ils ont joué le rôle de variable d’ajustement de la politique de l’emploi.

 

Pénurie et rationnement comme mode de fonctionnement

Puisqu’il n’est pas concevable de tout dérembourser, la seconde mesure pour parer à la méthode de tarification consiste à prendre acte des rationnements et à en gérer les effets, quitte à instituer une véritable économie de la pénurie.

La méthode, basée sur les travaux de Drèze (1975)(3) et Benassy (1984)(4), est simple. Elle renonce à l’équilibre concurrentiel et se contente de créer un « k-équilibre » fondé sur des schémas de rationnement pour tous ceux qui ne peuvent supporter des dépassements d’honoraires, c’est-a-dire pour les usagers de l’hôpital public. Il s’agit ni plus ni moins que d’acter une situation ou l’offre de soins (composée des médecins, du personnel hospitalier, des appareils d’examens…) est structurellement inférieure à la demande de soins (les patients, la demande d’examen, etc.). Le surplus de demande est régulé par une file d’attente dont les modalités peuvent varier selon les services. Les interminables attentes aux urgences, le délai des rendez-vous devant se prendre de très longs mois à l’avance, ne sont pas des défauts du système ou des anomalies liées à un manque d’organisation. Elles lui sont consubstantielles.

 

Soigner moins bien pour soigner plus

Il existe deux grandes façons de contourner le rationnement ou, à défaut, d’en diminuer les effets. La plus commune est d’accélérer la prise en charge. Connue sous le doux nom de médecine ambulatoire, cette méthode se résume à un concept élémentaire : à peine arrivé, tout de suite sorti. La durée d’hospitalisation se réduit à quelques heures. L’application de ce principe trouve des ramifications jusque dans la médecine d’urgence où, par exemple, les infirmières de tri n’ont que quelques minutes pour évaluer les patients. Cette course éreintante contre la montre se traduit invariablement par une baisse de la qualité des soins comme en témoigne les nombreux faits divers qui ont éclaboussé le système de santé ces derniers mois. Soigner moins bien pour traiter plus est devenue progressivement la sinistre devise de l’hôpital public.

Il est, pour les plus fortunés, naturellement possible d’échapper à ces rationnements grâce à une solution plus douce qui fait appel au développement du secteur privé. Le k-équilibre laisse place à un « équilibre walrasien » fondé sur une discrimination par les prix qualifiée de dépassements d’honoraires. La sélection des patients ne se fait plus par ordre d’arrivée, de gravité ou selon d’autres procédés de gestion des files d’attentes mais par l’argent. Ceux qui acceptent d’y mettre le prix sont soignés avec un délai d’attente réduit et des moyens d’investigations largement supérieurs.

Une solidarité réduite pour une pénurie accrue

Son mode de financement appelant de multiples restrictions budgétaires a créé dans la santé – comme dans de nombreux autres domaines – une véritable économie de la pénurie avec pour doctrine toujours moins de solidarité. Les riches payent certes plus chers leurs propres soins mais se trouvent de plus en plus dispensés de contribuer à la bonne santé des autres classes sociales. Pour le reste de la population, le maître mot est « rationnement ».

Il en résulte un système à l’agonie, en total perdition, incapable de faire face aux épidémies saisonnières et encore plus aux situations exceptionnelles. Il n’y a donc rien de surprenant de voir qu’en période de crise sanitaire la France manque d’à peu près de tout : de masques, de tests de dépistages, de lits en réanimation, d’appareils de réanimation, de médicaments, puisqu’en temps normal le système est déjà prévu pour rationner les gens.

Que faire ? Planifions !

La crise sanitaire actuelle doit nous inviter à revoir profondément notre manière de considérer la santé. Cette dernière doit être envisagée comme un bien fondamental. La santé doit-être soustraite au modèle libéral de régulation par la concurrence que celle-ci prenne la forme d’une sélection par les prix ou de schémas de rationnement.

Ce qui ne signifie pas qu’il faille renoncer à toute forme de régulation, y compris éventuellement par les prix. Les ressources n’étant pas infinies, cela serait naturellement impossible. Toutefois cette régulation ne doit pas conduire à écarter des soins une partie de la population. Elle doit s’inscrire dans le cadre d’une planification garantissant une allocation des ressources qui permet à chacun de se soigner selon ses besoins dans des circonstances habituelles ou même en cas de crise sanitaire majeure. Autrement dit, la planification de la santé doit être l’instrument d’une amélioration de la coordination de l’offre de soins et celui d’une meilleure capacité d’anticipation et d’adaptation lors de périodes extraordinaires.

La planification, seule, dispose des outils lui permettant de relever cette tâche. Les études entreprises au cours des périodes précédentes, lorsque la planification était plus en vogue, ont largement démontré qu’il est possible pour l’État d’entreprendre une régulation par les prix assurant un droit fondamental à la consommation à l’instar de la santé sans pour autant contrevenir à l’efficacité économique c’est-à-dire sans engendrer des pénuries ou des gaspillages. Ces résultats(5) amènent à la conclusion qu’il existe « une contradiction théorique à l’affirmation largement répandue de l’incompatibilité entre efficacité économique et régulation centralisée quand cette dernière ne se ramène pas formellement à un mécanisme de marché »(6). Ainsi seule la planification, par sa faculté à réguler et contrôler un système soumis à des déviances marchandes, est capable de remettre l’économie de la santé au service de la population et de l’intérêt général.

(1) Ces propriétés sont celles de la domination diagonale et de la substituabilité brute. Pour une analyse détaillée se reporter à Guerrien B. (1989), Concurrence, flexibilité et stabilité, Economica.

(2) L’appellation vient du travail de Hahn F. (1977), « Unsatisfactory equilibria », Technical Report 247, IMSS Stanford, California.

(3) « Existence of an Equilibrium under Price Rigidity and Quantity Rationing », International Economic Review, 16, pp. 301-320.

(4) Macroéconomie et théorie du déséquilibre, Dunod.

(5) Voir par exemple les résultats de Balasko Y. (1979), « Budget-Constrained Pareto Efficient-Allocations », Journal of Economic Theory , 21, pp. 359-379, de Keiding H. (1981), « Existence of Budget Constrained Pareto-Efficient Allocations » Journal of Economic Theory, 24, pp. 393-397, de Svensson L.G. (1984), « The Existence of Budget Constrained Pareto-Efficient Allocations », Journal of Economic Theory, 32, pp. 346-350, etc.

(6) Balasko Y. (1988), Fondement de la théorie de l’équilibre général, Economica, p. 156

Nouvelle Planification Républicaine

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